Wechsel der MS-Medikation: Im Gespräch mit Niklas Huntemann – Teil 1

Therapiewechsel bei MS – und der Weg dorthin

Immer wieder kommt es vor, dass die MS-Medikation umgestellt werden muss. Niklas Huntemann ist Assistenzarzt und Studienarzt in der Studienambulanz an der Klinik für Neurologie sowie Mitglied der Arbeitsgruppe Neuroimmunologie am Universitätsklinikum Düsseldorf. Im Interview beantwortet er die häufigsten Fragen zum Thema Therapiewechsel. Warum kann dieser notwendig werden? Gibt es Risiken für MS-Patienten? Welche Rolle spielt die Wirksamkeitskategorie der MS-Medikation? Dies kannst Du hier in Teil 1 unserer zweiteiligen Interviewserie zum Therapiewechsel bei MS nachlesen.

Gründe für eine Umstellung der MS-Medikation – aus Sicht des Arztes

Was sind die häufigsten Gründe, die einen Therapiewechsel bei MS aus ärztlicher Sicht erforderlich machen?

Ein Therapiewechsel bei Patienten mit Multipler Sklerose (MS) kann aus verschiedenen Gründen notwendig sein. Ein Motiv stellt eine unzureichende Wirksamkeit der aktuellen MS-Medikation dar. Wenn ein Patient trotz Behandlung weiterhin Schübe aufweist, zeigt dies, dass die Therapie nicht ausreichend wirksam ist. Auch neue Läsionen in der Magnetresonanztomographie (MRT), die auf anhaltende Entzündungsaktivität hinweisen, können einen Wechsel notwendig machen. Zusätzlich können zunehmende Beschwerden wie die Fatigue oder Kognitionseinschränkungen auf eine schleichende Krankheitsprogression hinweisen.

Auch das Auftreten von Nebenwirkungen ist ein häufiger Grund für einen Wechsel der MS-Medikation. Schwere akute Nebenwirkungen wie allergische Reaktionen oder grippeähnliche Symptome sowie langfristige Nebenwirkungen wie Leber- und Nierenschäden, eine Häufung schwerer Infektionen oder das Auftreten von Krebserkrankungen können einen Wechsel der Therapie erforderlich machen.

Zusätzlich spielt auch eine Reduktion der Gefahr von Langzeitrisiken bei MS-Medikamenten eine Rolle. Einige für die Behandlung der MS eingesetzte Substanzen können beispielsweise mit einem erhöhten Krebsrisiko verbunden sein. Eine anhaltende Immunsuppression kann zudem das Risiko für schwerwiegende Infektionen erhöhen. Auch wenn sich im Sicherheitsmonitoring Hinweise für ein gesteigertes Risiko für das Auftreten einer progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML) ergeben, kann einen Wechsel zu einer sichereren MS-Medikation notwendig werden.

Da die MS gehäuft junge Menschen betrifft, sind auch die Themen Familienplanung, Schwangerschaft und Stillzeit relevant für die Therapie-Planung. Einige MS-Medikamente dürfen zum Schutz des ungeborenen Kindes in der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden, sodass ein Wechsel zu einer kompatiblen Therapie erfolgen sollte.

Schließlich kann auch die mangelnde Therapietreue der Grund für einen Wechsel sein. Schwierigkeiten bei der regelmäßigen Medikamenteneinnahme können die Wirksamkeit der Therapie beeinträchtigen. Ein Wechsel zu einer Therapie mit einem einfacheren Einnahmeschema, einer selteneren Anwendung oder besseren Verträglichkeit kann die Compliance und somit die Therapieergebnisse verbessern.

Welche ersten Symptome oder Anzeichen deuten aus ärztlicher Sicht auf die Notwendigkeit eines Therapiewechsels hin?

Die ersten Symptome oder Anzeichen, die aus ärztlicher Sicht auf die Notwendigkeit eines Therapiewechsels bei der MS hindeuten, können vielfältig sein. Wenn ein Patient trotz laufender Behandlung häufige oder schwere MS-Schübe erleidet, deutet dies darauf hin, dass die derzeitige Therapie nicht effektiv genug ist. Auch neue oder vergrößerte Läsionen im MRT sind ein starkes Indiz dafür, dass die Krankheitsaktivität nicht ausreichend kontrolliert ist. Eine allmähliche Verschlechterung von Symptomen wie der Fatigue, einer Gangstörung, Einschränkungen in der Blasen- oder Mastdarmfunktion sowie kognitiven Defiziten kann ebenfalls darauf hinweisen, dass die aktuelle Therapie die schubunabhängige Krankheitsprogression nicht genügend hemmt und eine Behandlungsumstellung indiziert ist.

Nebenwirkungen stellen einen weiteren wichtigen Grund für einen Therapiewechsel dar. Wenn ein Patient akute Nebenwirkungen wie allergische Reaktionen, Übelkeit, Kopfschmerzen oder grippeähnliche Symptome entwickelt, die die Lebensqualität stark beeinträchtigen, kann ein Wechsel der Therapie erforderlich sein. Auch die Entwicklung ernsthafter Langzeitnebenwirkungen wie zum Beispiel einer Häufung von Atemwegs- oder Harnwegsinfektionen bedingen in der Praxis die Erwägung eines Therapiewechsels.

Mögliche Risiken für MS-Betroffene minimieren

Gibt es bestimmte (Lebens-)Umstände, die einen Wechsel der MS-Medikation begünstigen oder erschweren?

Zu den Lebensumständen, die den Therapiewechsel beeinflussen, gehören insbesondere Begleiterkrankungen und die Vormedikation. Patienten mit zusätzlichen gesundheitlichen Problemen wie Diabetes mellitus, Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder chronischen Infektionen benötigen möglicherweise eine Anpassung ihrer MS-Therapie, um Wechselwirkungen zwischen den Medikamenten zu vermeiden und die Behandlung ihrer Komorbiditäten nicht zu beeinträchtigen.

Ein weiterer wichtiger Faktor ist die Familienplanung. Einige MS-Präparate haben potenziell schädliche Auswirkungen auf eine Schwangerschaft, weshalb sie abgesetzt oder durch sicherere Alternativen ersetzt werden müssen.

Das Alter der Patienten spielt ebenfalls eine bedeutende Rolle. Bei älteren Patienten kommt es oftmals zu einer Abnahme der entzündlichen Krankheitsaktivität mit einer Zunahme degenerativer Krankheitsprozesse im Rahmen der MS. Infolge einer zudem erhöhten Anfälligkeit für Risiken und Nebenwirkungen der MS-Therapie sowie einer Häufung von Begleiterkrankungen können bei älteren Patienten die unerwünschten Effekte gegenüber den potenziellen Vorteilen überwiegen. Ein Wechsel zu einer weniger intensiven Therapie oder sogar das Absetzen der Behandlung kann in solchen Fällen sinnvoll sein, um die Lebensqualität zu erhalten und zusätzliche gesundheitliche Risiken für MS-Patienten zu minimieren.

Die allgemeine Lebenssituation ist ebenfalls ein entscheidender Faktor. Berufliche Verpflichtungen, Reisepläne, die Verfügbarkeit von Unterstützung durch Familie oder Pflegepersonal und der allgemeine Lebensstil können die Wahl der Therapie beeinflussen. Ein Patient, der häufig reist oder einen anspruchsvollen Arbeitsalltag hat, könnte eine Therapie bevorzugen, die weniger häufige Arztbesuche oder Injektionen bzw. Infusionen erfordert. Dies kann die Therapietreue und in der Konsequenz auch die Wirksamkeit der Behandlung verbessern.

Die MS-Medikation wechseln: Sicht des Patienten

Was sind die häufigsten Gründe, aus denen Patienten die Therapie wechseln möchten?

Ähnlich wie aus ärztlicher Sicht schon dargestellt sind auch für Patienten die unzureichende Wirksamkeit oder Nebenwirkungen der aktuellen Behandlung häufige Gründe für den Wunsch einer Behandlungsumstellung. Neben der unzureichenden Wirksamkeit und auftretenden Nebenwirkungen können auch die medikamentenspezifischen Sicherheitsuntersuchungen die Lebensqualität stark beeinträchtigen und somit zu einem Therapiewechsel führen.

Der Wunsch für einen Therapiewechsel ist zudem in vielen Fällen auf das Bedürfnis nach einer anderen Applikationsform oder Anwendungshäufigkeit zurückzuführen. Manche Patienten bevorzugen eine Therapieform, die einfacher in ihren Alltag zu integrieren ist, sei es in Form von Tabletten anstelle von Injektionen oder Infusionen, oder durch eine Reduktion der Anwendungshäufigkeit. Dabei sind beispielsweise Impulstherapien zu nennen, die nur über einen kurzen Zeitraum verabreicht werden, jedoch durch über eine anhaltende Modulation des Immunsystems über Jahre ihre Wirksamkeit entfalten.

In diesem Kontext sind zudem veränderte Lebenssituationen als Ursache für den Wunsch einer Behandlungsumstellung anzuführen. Beispielsweise können eine geplante oder eingetretene Schwangerschaft, ein Umzug, eine neue berufliche Herausforderung, Reisepläne oder andere persönliche Veränderungen die Anforderungen an eine Therapie verändern.

Welche Rolle spielt die Patientenpräferenz bei der Entscheidung für einen Therapiewechsel?

Die Patientenpräferenz spielt eine entscheidende Rolle bei der Entscheidung für einen Therapiewechsel bei der MS. Die individuellen Wünsche, Lebensumstände und Einstellungen des Patienten müssen berücksichtigt werden, um die bestmögliche Behandlung zu gewährleisten.

In der Regel werden dem Patienten ähnlich wie bei der Einleitung der ersten Behandlung auch bei einem Therapiewechsel basierend auf der Verlaufsform der MS, dem Nebenwirkungsprofil sowie den Wirkmechanismen unterschiedliche Wirkstoffe vorgestellt, die in der jeweiligen Situation infrage kommen. Zentraler Punkt ist dann die ärztliche Aufklärung über die Vor- und Nachteile dieser Medikamente, da nur ein gut informierter Patient, der die Risiken, Vorteile und Alternativen der verschiedenen Therapieoptionen versteht, fundierte Entscheidungen treffen kann. Die Einbindung des Patienten in den Entscheidungsprozess und die Berücksichtigung seiner Präferenzen fördern die Therapietreue und das Gefühl der Kontrolle über die eigene Gesundheitsversorgung. Die Art und Weise, wie eine Therapie das tägliche Leben des Patienten beeinflusst, ist ein zentraler Faktor.

Die Wahl der Folgetherapie

Nach welchen Kriterien entscheiden Sie die Folgetherapie?

Die Entscheidung für eine Folgetherapie nach Therapieumstellung basiert auf einer Vielzahl von Kriterien, die sorgfältig abgewogen werden müssen, um die bestmögliche Behandlung für den Patienten zu gewährleisten. Insbesondere die Gründe für den Therapiewechsel sind entscheidend für die Wahl der Folgebehandlung.

Erfolgt ein Therapiewechsel aufgrund von Nebenwirkungen, kritischen Laborwertveränderungen oder eines erhöhten PML-Risikos bei jedoch zufriedenstellender Wirksamkeit kann ein Wechsel innerhalb derselben Wirksamkeitskategorie durchgeführt werden. Zentrales Kriterium ist in diesen Fällen das Nebenwirkungs- und Risikoprofil.

Ist die fehlende Wirksamkeit ausschlaggebend für eine Umstellung, sollte ein Präparat mit einer entsprechend der Kategorien höheren Wirksamkeit ausgewählt werden. Dabei gilt es auch zu berücksichtigen, welcher Wirkmechanismus in diesem Fall die Krankheitsaktivität am besten kontrollieren kann. Darüber hinaus kann auch die Feststellung einer schleichenden Symptomzunahme im Sinne eines Übergangs in eine sekundär progrediente Form der MS einen Wechsel der Therapie bedingen.

Wurde die Entscheidung aufgrund der Veränderung persönlicher Lebensumstände oder einer Unzufriedenheit mit der Anwendungsform und -häufigkeit gefällt, werden meistens oral verfügbare Medikamente, Behandlungen mit einer geringen Anwendungsfrequenz oder Therapien, die der Patient selbst anwenden kann, ausgewählt.

Darüber hinaus ist auch eine geplante Schwangerschaft nicht selten ein Grund, die Therapie anzupassen – die aussagekräftigsten Daten dazu liegen für einige Medikamente aus der Wirksamkeitskategorie 1 vor. Bei Patientinnen, bei denen jedoch effektivere Therapien notwendig sind, werden oftmals Medikamente eingesetzt, die schnell abgebaut werden und seltene Anwendungen mit langen Therapiepausen ermöglichen.

Stellenwert der Wirksamkeitskategorie bei MS-Therapien

Wann sollte man bei einem Therapiewechsel auf eine Substanz aus einer höheren Wirksamkeitskategorie zurückgreifen?

Ein Wechsel zu einer Substanz aus einer höheren Wirksamkeitskategorie bei MS sollte insbesondere in Situationen mit dem Nachweis einer unzureichenden Wirksamkeit der aktuellen Therapie erwogen werden. Entsprechend der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie lassen sich die Therapeutika zur Behandlung der schubförmig remittierenden Multiplen Sklerose (RRMS) in drei unterschiedliche Wirksamkeitskategorien einteilen. Dabei steigt mit der Kategorie die nachgewiesene Wirksamkeit im Sinne der Schubratenreduktion. Umgekehrt ist für die Therapeutika der Kategorie 1 das Risiko für das Auftreten schwerer Nebenwirkungen wahrscheinlich niedriger als bei Präparaten der Wirksamkeitskategorien 2 sowie 3.

In Bezug auf die medikamentöse Ersteinstellung sollte für Patienten, bei denen wahrscheinlich kein hochaktiver Verlauf vorliegt, auf Substanzen der Kategorie 1 zurückgegriffen werden, wohingegen Therapeutika der Kategorien 2 und 3 verwendet werden, wenn von einem hochaktiven Verlauf auszugehen ist.

Bei Patienten, die mit einem Medikament der Kategorie 1 behandelt werden und darunter weiterhin Schübe oder MRT-Aktivität aufweisen, sollte in Abhängigkeit des Krankheitsverlaufs ein Wechsel auf eine Substanz der Wirksamkeitskategorie 2 oder
3 erfolgen.

Wichtig ist zu erwähnen, dass in Bezug auf die Wirksamkeitskategorien bei MS nicht grundsätzlich ein stufenweises Vorgehen vorgesehen ist. Im Gegenteil: Das Therapie-Konzept „Hit hard and early“ spielt eine zunehmend wichtigere Rolle bei der Entscheidungsfindung für einen Therapiewechsel. Dieses Konzept basiert auf der Erkenntnis, dass eine frühzeitige und intensive Behandlung das Fortschreiten der MS effektiver verlangsamen kann. Indem frühzeitig auf eine hochwirksame Therapie umstiegen wird, könnte die Krankheitsaktivität von Anfang an so weit wie möglich zu unterdrückt werden, um das Risiko bleibender Behinderungen zu reduzieren.

Bitte beachte: Insgesamt sollte ein Wechsel der MS-Medikation immer sorgfältig abgewogen werden und in enger Absprache zwischen Arzt und Patient erfolgen, um die bestmögliche Behandlung und Lebensqualität sicherzustellen.

DE-NONNI-00755 06/2024